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お子様の氏名
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お子様の氏名(フリガナ)
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生年月日
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性別
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男
女
学校・学年
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学校
学年
ご希望教室
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≪以下から選択して下さい≫
乃木校
第二古志原校
大庭校
津田校
中央校
北田校
川津校
内中原校
城北校
比津校
神西校
神戸川校
西野校
福生校
揖屋校
保護者の方の氏名
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連絡先TEL
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